Причины и клинические проявления дисфункции ВГН
При неврите возвратного нерва происходит воспаление нервных окончаний на фоне перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний. Причиной может быть химическое отравление, сахарный диабет, дефицит калия и кальция в организме, тиреотоксикоз.
К основным симптомам повреждения возвратного нерва относится:
Если возвратный нерв не был рассечен во время проведения операции, то речь восстанавливается через 2 недели. При частичном пересечении восстановительный период может занимать до 6 месяцев. Симптом онемения надгортанника проходит в течение 3 дней.
Кашель, постоянное травмирование слизистых оболочек гортани приводит к развитию воспалительных заболеваний: ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии.
Классификация симптомов ВГН
По результатам диагностических мероприятий, осмотра пациента все симптомы повреждения возвратного нерва можно разделить:
Рефлекторный спазм может развиваться при дефиците кальция в крови, такое состояние часто встречается у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы.
Расположение нерва
Ход нерва наблюдается по сложной возвратной траектории. Он идет от блуждающего нерва, спускающегося из черепа в грудную клетку. Далее наблюдается его подъем обратно к гортани.
От блуждающего нерва, на уровне его пересечения с аортальной дугой, отходит левый гортанный нерв. Огибая дугу аорты с задней стороны, он поднимается в передней части от нее. Точное расположение подъема – между трахеей и пищеводом.
Правый гортанный нерв начинает свой путь от уровня пересечения блуждающего нерва с подключичной артерией. Она огибается им с задней стороны. По боковой поверхности трахеи, с передней стороны от подключичной артерии наблюдается его подъем.
Далее происходит пересечение обоих нервов с нижней щитовидной артерией. Потом они подступают к гортани как нижние гортанные нервы.
Возможные поражения
При повреждении этого нерва парализуются гортанные мышцы. Наблюдается расслабление голосовых связок, которые занимают среднее положение. В результате у человека развивается дисфония – осиплость голоса.
Основные симптомы поражения:
- 1-сторонний парез гортани;
- 2-сторонний парез гортани.
Когда поражается блуждающий нерв и его ветви, это приводит к параличу гортанного возвратного нерва.
Причины поражения
Главной причиной повреждения является травмирование гортани. Чуть реже это происходит на фоне развития в плевре воспалительного или онкологического процесса.
Иные причины повреждения:
- операция на щитовидной железе (она может быть удалена полностью, либо частично);
- поражение нервной системы;
- черепно-мозговая травма;
- инсульт;
- атеросклероз;
- болезни пищевода;
- воспаление перикарда.
Обычно наблюдается 2-сторонний парез. Это обусловлено тем, что до вхождения в стволовую мозговую зону проводящие нейропути перекрещиваются.
Симптоматика
Артериальное давление повышается. На этом фоне наблюдаются головокружения, головные боли. Больного мучает сухой кашель, при котором происходит забрасывание желудочного сока в район гортани. Иногда кашель бывает приступообразным.
Особенности лечения
При 2-стороннем парезе больному оказывается неотложная помощь. Выполняется операция – трахеостомия. Наркоз – общий либо местный. Врач вводит в трахею специальную канюлю и трубку, которая фиксируется при помощи крючка Шассиньяка.
Если риск развития асфиксии отсутствует, больному назначается консервативное лечение.
Оно предполагает применение:
- гормональных препаратов (Гидрокортизон, Преднизолон);
- болеутоляющих препаратов;
- антигистаминных препаратов (предназначаются для купирования отечности, которая образовывается вокруг вагусного нерва).
Чтобы подпитать ослабленный организм, врач прописывает витамины группы В и магний.
Также назначается прохождение физиотерапии. Она включает в себя: электростимуляцию, плазмофорез, диадинамические токи.
Где расположен гортанный нерв и причины повреждения
Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.
В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.
К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:
Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.
Методы диагностики
Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:
- внешний осмотр гортани;
- КТ;
- рентген в различных проекциях;
- фонетография;
- ларингоскопия;
- электромиография мышц гортани.
С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.
В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.
Другие методы лечения
При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.
При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.
Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.
Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.
Нейропатический парез гортани
Диагностика нейропатического пареза гортани
Дифференцировать нейропатический парез гортани следует от миопатического и функционального пареза гортани, а также от артрита или подвывиха черпало-перстневидного сустава, ложного крупа, дифтерии, приступа бронхиальной астмы, врожденного стридора.
Нервно-мышечные дисфункции гортани
Гортань является функциональным центром ВДП не только в биологическом, но и в социальном отношении, тонко реагирующим на нарушения ее иннервации, эндокринных функций, на различного рода психогенные факторы, профессиональные и бытовые вредности.
Параличи и парезы гортани
Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.
Миогенные (миопатические) дисфункции
При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы (4) и представляющая собой комбинацию вариантов (1) и (3).
Нейрогенные параличи внутренних мышц гортани
Эти параличи делят на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.
Рис. 2. Фотографическое изображение одностороннего паралича гортани (по Томассину Д. М.): а — паралич правой голосовой складки с полной ее иммобилизацией в интермедиальном положении; б — левосторонний паралич с провисанием голосовой складки
Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными (ядерными) и стволовыми (надъядерными проводниковыми) поражениями.
Лечение описанных заболеваний определяется их природой; каждое из них требует тщательной диагностики, порой на генетическом уровне, а также с применением комплексных биохимических методов исследования.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение послеоперационных парезов и параличей гортани»
УДК 616.215 : 617.4 — 083 Н.И. Дерягин, В.Р. Корита, С.И. Михеткина
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ ГОРТАНИ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Большинство повреждений возвратного гортанного нервов (своеобразная «ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы) не диагностируется хирургами ин-траоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины [5, 6].
Из неврогенных расстройств гортани наибольшее практическое значение имеют периферические парезы и параличи возвратного нервов [7, 8].
Цель работы — повышение эффективности медицинской реабилитации больных с нарушениями двигательной иннервации гортани. Соответственно поставленной цели задачи исследования включали:
1. Оценку нарушений голосовой и дыхательной функции при односторонних и двусторонних поражениях возвратных нервов.
2. Анализ показаний к консервативным и хирургическим методам лечения и оценка их эффективности.
Материалы и методы
Большинство больных обратились в клинику в сроки от 2 нед. до 2 мес. с момента появления ларингологических расстройств. У больных с послеоперационными осложнениями со стороны гортани (73 чел.) в большинстве
— предъявляли дополнительные жалобы, связанные с ношением трахеотомической канюли.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения оценивались в 2 группах больных. Первую группу — 70 чел. — составили больные с парезами голосовых связок без выраженных расстройств дыхания. Из них парез левой голосовой складки отмечен у 40 чел. (57,1%), правой — у 24 (34,3%) и с двух сторон
В обеих группах больных первый этап реабилитации состоял из комплексного консервативного лечения, которое включало противовоспалительную, дезинтокси-кационную, микроциркуляторную и восстановительную терапию.
В комплекс восстановительного лечения входили дыхательная гимнастика, фонопедические упражнения, электростимуляция гортанных мышц, иглорефлексотера-пия, точечный массаж.
Ключевые слова: диагностика, лечение парезов, параличей гортани, диффузный токсический зоб, хирургическое лечение.
N.I. Deryagin, V.R. Korita, S.I Mihketkina
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE LARYNGEAL PARALYSIS
Far Eastern state medical university, Khabarovsk Summary
Key words: diagnostics, surgical treatment, laryngeal paralysis, diffuse toxic goiter.
когда морфологическая картина в гортани формируется окончательно.
Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через тра-
хеостому. Основной этап операции заключался в под-слизистом удалении голосовой складки и голосового отростка черпаловидного хряща.
1. Комплексное консервативное лечение, начатое в раннем послеоперационном периоде у больных с обратимыми расстройствами двигательной иннервации гортани, обеспечивает медицинскую и социальную реабилитацию в 100% случаев.
2. Двусторонняя травма возвратных нервов с развитием паралитического стеноза с декомпенсацией дыхания и необходимостью трахеостомии составляет 15,8%.
1. Бондаренко В. О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. — 2001.
2. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. — СПб.: Гиппократ, 1998. — С. 330.
3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. -М.: Медицина, 1993. — С. 169-171.
4. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Чилингариди К.Е. и др. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе // Хирургия. — 2005. — №10. — С. 28-34.
5. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. — 2006. — №2. — С. 63-68.
6. Ветшев П.С., Карпова О.Ю., Салиба М.Б. «Ахиллесова пята» в хирургии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, №2. — С. 3-8.
7. Дерягин Н.И., Лепехина Т.В., Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед. журнал.
— 2002. — №1. — С. 71-72.
8. Князева Л. С., Богомолова Е.Г. Комплексное восстановительное лечение парезов и параличей гортани после операций на щитовидной железе: мат-лы XVII съезда отоларингологов России (Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г.).
Методы диагностики
Определить поврежден ли возвратный гортанный нерв можно после проведения консультации врача-отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, пульмонолога, торакального хирурга и эндокринолога. Диагностические обследования при парезе гортани:
Дополнительно может понадобиться проведение КТ, УЗИ и рентгенографии органов дыхательной системы, сердца, щитовидной железы, пищевода, головного мозга.
Важно дифференцировать парез гортанного возвратного нерва от других заболеваний, вызывающих нарушение дыхания:
- ларингоспазм;
- закупорка сосудов;
- инсульт;
- множественная системная атрофия;
- приступ бронхиальной астмы;
- инфаркт миокарда.
При двустороннем парезе, тяжелом состоянии больного, приступах удушьях, сначала оказывают неотложную помощь, а затем проводят диагностику и подбирают необходимые методы терапии.
Методы лечения
Медикаментозная терапия включает прием антибиотиков, гормональных препаратов, нейропротекторов, витаминов группы В. При наличии обширной гематомы назначают средства, ускоряющие рассасывание кровоподтека.
При длительном нарушении голосовых функций происходит атрофия и нарушение функционирования мышц гортани, образуется фиброз перстнечерпаловидного сустава. Это препятствует восстановлению речи.
Хирургическая ларингопластика
ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА
Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) — ветвь блуждающего нерва, справа и слева отходит по-разному.
• Правый возвратный гортанный нерв отходит
несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, огибает её также спереди назад и, подобно левому возвратному нерву, располагается в правой пище-водно-трахейной борозде. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) отдаёт следующие ветви.
1. Нижние шейные сердечные ветви (rami cardiaci cervicales inferiores) направляются вниз и вступают в сердечное сплетение 2. Пищеводные ветви (rami esophagei) и трахейные ветви (rami tracheales) отходят в области пищеводно-трахейной борозды и вступают в боковые поверхности соответствующих органов. 3. Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) — конечная ветвь возвратного нерва, проходит по пищеводно-трахейной борозде медиально от доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви — переднюю и заднюю. • Передняя ветвь иннервирует голосовую мышцу (т. vocalis), щиточерпаловидную У детей нижний гортанный нерв проходит на некотором расстоянии от нижней щитовидной артерии (Ф.И. Валькер). Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 3002;
