Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Содержание

Формы плеврита

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

верхушечный (апикальный) плеврит,
расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
диафрагмальный;
в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

Вероятные осложнения плеврита:

спайки и ограничение подвижности легкого;
дыхательная недостаточность;
эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Основные группы антибиотиков:

защищенные пенициллины (амоксиклав);
цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Лечение

Увидев у себя на приёме больного с жалобами, которые предполагают синдром плеврального выпота, врач прежде всего проведёт диагностику:

Когда диагноз поставлен точно, можно начинать лечение, в которое входят обычно:

Терапия основного заболевания. Применяются самые разнообразные средства, которые зависят от того, что вызвало скопление жидкости в плевральной полости.
Пункция. С помощью толстой иглы врач пробивает грудную клетку между рёбрами (какой именно парой зависит от того, где у больного скопился выпот) и подключает специальный аппарат, который откачивает жидкость. Прокол после тампонируют.
Дренаж. Если терапия основного заболевания требует времени, а выпот поступает в полость постоянно, то в отверстие, оставшееся после пункции, вставляют тонкую пластиковую трубку, которую опускают в пакет. Выпот стекает в неё – больной в процессе не испытывает никаких неудобств.
Операция. Если выпот плотный и откачать его невозможно, приходится вскрывать плевральную полость и вычищать его руками.

Интересно, что если плевральный выпот — это транссудат, ничего, кроме терапии основного заболевания, может не потребоваться. Стоит восстановить нормальные процессы в организме, и он будет откачан и отфильтрован, нужно только подождать.

Внимание к себе и аккуратность обязательно помогут отследить болезнь вовремя.

Диагностика плеврального выпота

Для проведения диагностики выпота в плевральной области применяют:

Причины выпота в малом тазу

Выпот в малом тазу накапливается в результате возникновения:

Разрыва кисты яичника;
Эндометриоза;
Внематочной беременности;
Опухолей;
Поражений печени;
Гнойного сальпингита;
Кровотечений в брюшной полости.

Обнаружение выпота в любом органе или полости тела требует незамедлительного обращения к специалистам, так как накопление жидкости является признаком различных патологий, эффективность лечения которых зависит от своевременно начатой терапии.

Клинические проявления

Симптомы плеврального выпота не всегда проявляются с достаточной выразительностью. Нередко признаки патологии выявляются только при диагностическом обследовании.

Среди первых признаков, указывающих на вероятность плеврального выпота, отмечается присутствие таких, как:

Методы диагностики

Основополагающим принципом обследования пациента становится использование дифференциальной диагностики плеврального выпота, так как определение типа скапливающегося вещества – транссудата или экссудата – становится критерием выбора методов лечения.

Полезно: Заложена грудная клетка кашля нет при простуде

Изначально пациента осматривает врач, затем проводится ряд лабораторных тестов. Это клинический анализ крови, мочи и мокроты.

Исследование мокроты позволяет определить наличие/отсутствие патогенных микроорганизмов в плевре и выбрать эффективную тактику лечения.

Более информативными методами диагностики являются инструментальные исследования. Среди них:

Если использование данных методов исследования недостаточно информативно для определения этиологии плеврального выпота, проводится пункция.

Ее проведение не только позволяет дифференцировать неясное происхождение выпота, но и облегчить состояние больного за счет удаления определенного количества жидкости.

Существенная роль в диагностике отводится цитологическому и гистологическому исследованию. Оно позволяет:

Проведение цитологии и гистологии дает наиболее полную характеристику патологического процесса, подтверждая или опровергая наличие онкологической природы плеврального выпота.

Возможные осложнения

Осложнения, развивающиеся на фоне плеврального выпота, отличаются разнообразием. Их проявление зависит от течения основного заболевания, явившегося причиной скопления жидкости в плевральной полости. Так, например:

Отсутствие своевременного лечения, как самого плеврального выпота, так и осложнений после него, может стать причиной летального исхода.

Этиология

Транссудат образуется при увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления плазмы. Наиболее частой причиной появления транссудата является сердечная недостаточность, реже – цирроз печени с асцитом и гипоальбуминемия, обусловленная нефротическим синдромом.

Синдром жёлтых ногтей — это редкое расстройство, которое проявляется в хронических экссудативных плевральных выпотах, лимфедеме и дистрофических желтых ногтях — все эти симптомы считаются результатом нарушения лимфооттока.

Критерии экссудативного плеврального выпота

Критерии Лайта (более1 из 3):

Уровень ЛДГ в плевральном выпоте*

≥ 2/3 верхней границы нормы содержания ЛДГ в сыворотке крови

Соотношение содержания белка в плевральном выпоте и общего белка в сыворотке крови

Соотношение содержания ЛДГ в плевральном выпоте и сыворотке крови

Содержание белка в плевральном выпоте

Содержание холестерина в плевральном выпоте

Соотношение содержания холестерина в плевральном выпоте и сыворотке крови

Разница содержания белка в сыворотке крови и плевральном выпоте †

*Коррекция уровня ЛДГ при лизисе эритроцитов = ЛДГ − 0,0012 × количество эритроцитов/ мкл .

† Используется для пациентов, получающих диуретики по поводу плеврального выпота, при соответствии критериям Лайта, но только в том случае, когда увеличение биохимических показателей не превышает 15% согласно критериям.

ВГН = верхняя граница нормы.

Data modified from Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971–1977, 2002.

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости (гематокрит плеврального выпота составляет > 50% гематокрита периферической крови), обусловленное травмой, реже – коагулопатией или разрывом крупного сосуда — аорты или легочной артерии.

Причины плеврального выпота*

Двусторонний выпот (81%), правосторонний выпот (12%), левосторонний выпот (7%)

При левожелудочковой сердечной недостаточности увеличивается количество интерстициальной жидкости, которая проходит через висцеральный листок плевры и попадает в плевральную полость

Цирроз печени с асцитом (печеночный гидроторакс)

Правосторонний выпот (70%), левосторонний выпот (15%), двусторонний выпот (15%)

Асцитическая жидкость перемещается в плевральную полость через дефекты диафрагмы

Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов с клиническими проявлениями асцита

Двусторонний выпот (> 90%)

Снижение онкотического давления плазмы приводит к ее транссудации в плевральную полость

Сочетается с отеками или анасаркой

Выпот, как правило, двусторонний с локализацией в подлегочном пространстве

Снижение онкотического давления плазмы в сочетании с гиперволемией приводит к транссудации плазмы в плевральную полость

Моча проникает в плевральную полость (уриноторакс)

Повышение гидростатического давления

У некоторых пациентов сопровождается анасаркой и асцитом (механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе)

Снижение давления в плевральной полости

Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе

Плевральный выпот и диализат имеют сходные характеристики

Образование фиброзной капсулы приводит к уменьшению давления в плевральной полости

Может иметь характер экссудата или скапливаться в междолевых бороздах

Синдром системного повышения проницаемости капилляров

Сочетается с анасаркой и перикардиальным выпотом

Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов

При наличии перикардиального выпота наблюдается транссудат, что связано с повышением гидростатического давления; при изолированном плевральном выпоте наблюдается либо транссудат либо экссудат

Выделяют неосложненный или фрагментированный и/или гнойный (эмпиема)

Для дифференциальной диагностики требуется пункция плевральной полости

Чаще всего рак легкого, рак молочной железы, лимфома, однако, плевральный выпот может наблюдаться при любой опухоли с метастазами в плевру

Характерна тупая боль в груди

Плевральный выпот встречается в 30% случаев:

В большинстве случаев –экссудат; гемоторакс – менее чем в 50% случаев

Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии возникает при наличии одышки, не соответствующей объему выпота

Небольшой объем выпота с паренхиматозным инфильтратом или без него

Системные симптомы превалируют над местными

Левосторонний выпот или более выраженный слева (73%); двусторонний (20%); правосторонний или более выраженный справа (7%)

Полезно: Лечебные свойства барсучьего жира для детей: применение при кашле, насморке и для укрепления иммунитета

У 10% пациентов в течение 30 дней после операции выпот занимает более 25% объема половины грудной клетки

Геморрагический выпот, связанный с послеоперационным кровотечением, как правило, разрешается

Негеморрагический выпот рецидивирует; этиология неизвестна, возможно, играют роль иммунологические нарушения

Выпот, как правило, односторонний или на стороне паренхиматозных инфильтратов

Выпот обусловлен реакцией гиперчувствительности к белку микобактерии туберкулеза

При бактериологическом исследовании выпота возбудитель высевается менее чем в 20% случаев

Выпот в 1-2% случаев

Обширное поражение паренхимы, часто — очаги за пределами грудной клетки

Плевральные гранулемы без выпота у многих пациентов

В выпоте преобладают лимфоциты

Выпот в 3% случаев

У более чем у 50% пациентов отмечаются клинические проявления: повышение температуры тела (50%), боли в груди (30%), кашель (35%), одышка (20%)

Вызывает симпатический подлегочный выпот

В плевральном выпоте преобладают нейтрофилы

pH и концентрация глюкозы — в норме

Возможные причины: пневмония (парапневмонический выпот), в тч вызванная Pneumocystis jirovecii, другие оппортунистические инфекции, туберкулез, легочная форма саркомы Капоши

Выпот, типичный для пожилых мужчин, имеющих ревматоидные узелки и деформирующий артрит

необходимо дифференцировать с парапневмоническим выпотом (оба характеризуются низкими уровнями глюкозы и pH и высоким уровнем ЛДГ)

Может быть первым проявлением СКВ

Часто наблюдается при лекарственной СКВ

Диагноз устанавливается по результатам серологического исследования, а не плеврального выпота

Многие препараты, в частности бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлейкин-2 (используемый для лечения почечно-клеточного рака и меланомы) и метизергид

Синдром гиперстимуляции яичников

Осложнение стимуляции овуляции с использованием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), реже – кломифена

Плевральный выпот появляется спустя 7-14 дней после введения ХГЧ

Правосторонний выпот (52%), двусторонний выпот (27%)

Острый: встречается примерно в 50% случаев: двусторонний выпот (77%); левосторонний выпот (16%); правосторонний выпот (8%)

Острый панкреатит приводит к воспалению диафрагмы и распространению экссудата в плевральную полость

Хронический: Содержимое псевдокисты поджелудочной железы проникает в плевральную полость через диафрагму

Симптомы со стороны грудной полости преобладают над симптомами со стороны брюшной полсоти

У пациентов наблюдается кахексия, по внешнему виду напоминают онкологических больных

Синдром верхней полой вены

Причиной появления плеврального выпота является нарушение оттока венозной крови и лимфы или тромбоз центрального венозного катетера

Выпот носит характера экссудата или хилоторакса

Состояние пациента крайне тяжелое

Является неотложным состоянием

Осложнения и летальный исход обусловлены инфицированием средостения и плевральной полости

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе

Появляется спустя более 30 лет после первичного воздействия

Часто протекает бессимптомно

Имеет волнообразное течение

Необходимо исключить мезотелиому

Доброкачественная опухоль яичников (синдром Мейгса)

Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе

При наличии асцита и плеврального выпота в некоторых случаях показано хирургическое лечение

Исчезновение асцита и плеврального выпота после операции подтверждает диагноз

Синдром желтых ногтей

В некоторых случаях симптомы (плевральный выпот, лимфедема, желтые ногти) появляются с разницей в десять лет

Относительно высокое содержание белка и низкое содержаание ЛДГ в плевральном выпоте

Тенденция к рецидивированию

Плевритические боли отсутствуют

*Причины указаны в порядке наиболее часто встречаемых.

Причины патологии

К первичному поражению плевральной полости, сопровождающемуся накоплением выпота, приводят травмы грудной клетки или поражение плевры инфекцией.

Среди наиболее распространенных причин плеврального выпота отмечаются следующие патологические предпосылки:

Если в качестве провокаторов плеврального выпота выступают транссудаты, клиническое течение патологии не требует особенных методов диагностики и терапевтического воздействия.

Экссудаты, равно как и двусторонние выпоты, представляют серьезную угрозу здоровью пациента и тяжело поддаются лечению.

Факторы риска

Фактором риска становится длительное нахождение пациента в стационаре, предполагающее постоянный постельный режим. Более чем у 10-11 % таких пациентов наблюдается скопление жидкости в плевральной полости.

Кроме этого риск образования выпота проявляется в качестве осложнений при следующих патологических состояниях:

Лечение

Медикаментозное

Обязательным условием является постоянное наблюдение за пациентом в течение всего курса терапии и контроль состояния каждый месяц на протяжении полугода.

Дренаж

Для лечения хронического выпота с частыми рецидивами применяется устойчивый дренаж плевральной полости:

Устойчивый дренаж обеспечивает систематический вывод жидкости из плеврального пространства при постоянном ее накапливании.

Хирургическое вмешательство

Показанием к операционному методу лечения патологии является отсутствие положительной динамики при использовании медикаментозной терапии и в случае повторного скопления экссудата.

В ходе хирургической операции накопившаяся жидкость откачивается из плеврального пространства. Данный метод признается наиболее эффективным.

Однако показанием к его проведению являются исключительно тяжелые случаи, при которых хирургическое вмешательство необходимо для спасения жизни пациента.

Противопоказано проведение операции детям, не достигшим 12-летнего возраста, и пациентам старше 60 лет.

Особая тактика лечения избирается при выпоте, развивающемся на фоне онкологии.

Меры профилактики

Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому необходимо следовать простым рекомендациям по соблюдению следующих профилактических мероприятий:

Полезно: Поможет ли Сумамед от простуды

Такой подход не допустит развития серьеного заболевания, а при необходимости обеспечит быстрое восстановление после перенесенного плеврального выпота.

Своевременное диагностирование патологии – залог положительного прогноза и предупреждения рецидивов.

Какие жидкости могут в ней оказаться

В плевральной полости могут скапливаться самые разные жидкости и у каждой не только свои причины, но и свои симптомы.

Транссудат

если повышается секреция и лимфатическая система не справляется;
если процесс всасывания происходит медленнее, чем в норме, или останавливается.

Также плевральная полость заполняется транссудатом, если у больного:

Объем выпота может доходить до нескольких литров – особенно если не обращать внимания на симптомы:

Заметит, что вокруг лёгкого скапливается транссудат, можно в двух случаях: либо пациент придёт к врачу на обследование и узнает, либо его в плевральной полости скопится столько, что симптомы станут слишком очевидны.

Но чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще будет убрать скопление отёчной жидкости в полости плевры. Именно поэтому так важно вовремя проверяться у врача.

Экссудат

Так называется жидкость, которая появляется в организме из-за воспаления, причём существует несколько её видов:

Какой бы экссудат ни заполнял лёгкие, его всегда сопровождает воспалительный процесс, а с ним и симптоматика, характерная для воспаления:

Когда скопившаяся плевральная жидкость – это результат воспалительного процесса, больной чувствует себя намного хуже, чем при не воспалительных патологиях и быстрее обращается к врачу.

Кровь и лимфа

Состояние развивается быстро, сопровождается болью. Если человека не доставить к врачу вовремя, он может потерять сознание и даже умереть от потери крови.

Потеря и крови, и лимфы организмом переносится очень тяжело, потому скопление жидкости в плевральной полости не проходит незамеченным для самого больного и он обращается к врачу.

Чем чревато отсутствие лечения

Если в плевральной полости скопилась жидкость, это может привести ко многим неприятным последствиям. Среди них:

Чтобы этого избежать, начинать лечение нужно при обнаружении первых симптомов. В домашних условиях оно невозможно: только наблюдение врача и следование всем его рекомендациям поможет вернуться к полноценной жизни.

Патогенез

Патогенез скопления выпота в плевральной полости может быть различным, в зависимости от причины, среди которых наибольшее значение имеют:

На практике чаще встречается сочетанное действие нескольких из указанных патофизиологических механизмов.

Причины

Причины плеврита различаются в зависимости от этиологического фактора. Так, причинами развития плевритов инфекционной этиологии являются:

К причинам плевритов неинфекционной этиологии относятся:

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании характерных жалоб, данных физикального обследования пациентов и результатов инструментального и лабораторного обследования, включающих:

Клинические проявления

Среди первых признаков, указывающих на вероятность плеврального выпота, отмечается присутствие таких, как:

Методы диагностики

Более информативными методами диагностики являются инструментальные исследования. Среди них:

Существенная роль в диагностике отводится цитологическому и гистологическому исследованию. Оно позволяет:

Возможные осложнения

Задает вопрос Анна, 31 год:

Обнаружили при диагностике плевральный выпот. Сказали, что это можно не лечить. Так ли это и каковы могут быть последствия? В чем особенности лечения синдрома плеврального выпота?

Отвечает наш специалист:

Чтобы понять, как правильно лечить это заболевание, важно разобраться, в чем оно заключается и почему возникает.

Плевральный выпот – это патологический процесс скопления экссудата в полости плевры. Обнаружить такое явление может специалист во время очного осмотра, перкуссии и с помощью рентгенологического исследования.

Симптоматика

Патология может не проявляться никак. Основным симптомом болезни может стать одышка, этиологию которой определяет врач после обследования.